科学减重，曜影专家盘点全球进展

肥胖已经成为全球性的公共卫生问题。据WHO和WOF数据显示，当前全球近20亿（超过40%）成年人和近3.4亿（超过18%）5-19岁儿童青少年超重或肥胖。且这个数据仍在持续增长，肥胖已然成为全球“流行病”。

在2023这一年，针对肥胖症的发病机制，治疗及管理等方面有着重要突破和进展，带来了许多令人欢欣鼓舞的消息。在探“泌”前行——2023内分泌学年度盘点直播上，曜影医疗内分泌代谢及甲状腺中心的曲伸教授带领大家回顾2023年这一领域的重要进展。

一、肥胖认识：由表及里，曙光乍现

肥胖，是人体摄入过多能量在体内转变为脂质并蓄意堆积的结果，也是一种与生活密切相关的慢性代谢性疾病，因此肥胖又名代谢综合征。

肥胖是一种独立疾病，也是诱发2型糖尿病、心脑血管疾病及多种癌症的危险因素，WHO将其列为导致疾病负担的十大危险因素之一。曲伸教授指出，肥胖症发病机制复杂，与多种因素均有关。

1. 胃脑之争：“减重”与“复胖”

以神经内分泌为主的全身适应性调节食欲与能量的缺口是引起肥胖症的重要机制。如抑制食欲的激素功能障碍引起肥胖、胰岛素抵抗减弱瘦素对食欲的抑制引起肥胖等。

2. 脑胃肠对话的双重调节: 内分泌与神经传导

不同类型的神经元能将肠道内的机械感觉信息和化学感受信息传递到不同功能的神经环路中，从而调控进食需求。

3. 肥胖的脑功能损伤

肥胖会摧毁大脑对食物的反应。“胖”使大脑对营养物质的反应变迟钝。长期暴露于高脂肪饮食导致纹状体多巴胺对胃内营养的反应受损，进一步加重肥胖，形成叠加“恶性循环”。因此，常规减重无法逆转患者食欲，导致大多数患者“成功”减重后“复胖”。

4. 肥胖的胃肠道损伤

肥胖患者胃黏膜损伤几乎鲜为人知，其机制仍有待进一步阐明。

同时，谈及肥胖的诊断，曲伸教授认为长期应用于临床诊断的身体质量指数（BMI）标准缺陷多[1]，无法与时俱进。

BMI通过体重（公斤）除以身高（米）的平方计算得出，几十年来一直被用作衡量健康体重的国际标准。BMI代表身体脂肪，数字越大，表明代谢疾病和死亡的风险越高。

但BMI并不测量体脂，BMI相同但脂肪含量不同。比如BMI相同的情况下，老年人往往比年轻人多脂少肌，女性往往比男性拥有更多体脂。此外，BMI忽略了年龄、性别和种族等差异，BMI高并不意味着健康状况不佳或高死亡风险。总之，BMI让我们忽视了体重正常的代谢异常（代谢性肥胖）。

因此，亟需不依赖BMI即可定义肥胖代谢分类的标准。关于此，曲伸教授提出肥胖的正解为BMI+代谢肥胖亚型。并介绍道，通过计算机科学技术探索更精确的肥胖亚组分类——肥胖症的AIM分型[2]（即AI辅助肥胖症的代谢分型），旨在为更好的个体化治疗提供临床依据。

二、肥胖的临床治疗

2016美国临床内分泌医师学会/美国内分泌学院提出肥胖诊断新术语——肥胖是以控制和管理并发症为中心的慢性疾病。曲伸教授指出，临床上减重的理想目标是减重后长期维持体重，以改善肥胖症相关合并症，提高患者生活质量，预防疾病进展和降低死亡率。肥胖的治疗方法主要包括饮食、运动、药物及外科治疗。

1. 饮食

近期发表的一项随机对照试验（RCT）结果显示，在干预12个月后，无论是否限制时间，限能量膳食均能无显著差别地降低肥胖症患者的体重、体脂或代谢异常风险。且现已有大量研究证实“好好吃早饭，早点吃晚餐”可有效控制食欲、避免肥胖、降低综合患癌风险。

此外，有观点认为，绿色地中海饮食在减少内脏脂肪方面具有更大优势 ，而国内专家提出的中国特色江南饮食可能更适合中国人群。

2. 运动

运动治疗的意义不仅在于消耗能量，更重要的是能够带来多种代谢获益（如改善胰岛素抵抗和血脂异常等），降低心血管并发症风险，提升患者心理健康及生活质量等。

3. 药物

虽然国内大多数指南推荐减重药物作为生活方式干预（饮食+运动）失败后的二线选择，但考虑到肥胖症的病因复杂性和个体差异性，单纯的生活方式干预对于多数患者往往效果不足，因此有必要尽早联合药物治疗。

目前，中国的减重药物选择较为局限，奥利司他是唯一获得国家药品监督管理局批准的减重药物，且疗效有限。基于此，临床医生也会考虑将胰升糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等具有良好减重效果，但国内尚未获批减重适应证的降糖药物用于肥胖症患者的减重治疗。

此外，如何在减重后通过小剂量药物维持体重、预防反弹，也是需要进一步探索的问题。

4. 外科治疗（代谢手术）

代谢手术是临床实践中治疗重度肥胖症的重要手段，不仅可通过限制胃容量而达到减少热量摄入的效果，还能够调节胃肠道激素分泌和肠道菌群，改变摄食偏好行为。

目前经过多年的临床实践和机制探讨，代谢手术的有效性和安全性已得到充分证实。一项随访长达40年的临床研究结果显示，与非手术组相比，手术组肥胖症患者的全因死亡率降低了16%，心血管疾病、癌症和糖尿病的死亡率分别降低了29%、43%和72%。

代谢手术显著而持久的减重效果和代谢获益，与其对中枢食欲的调控密不可分。因此，肥胖症不可“无脑而治”，其他减重方式（如生活方式干预和药物治疗）也同样应考虑其对中枢的影响，方能“事半功倍”。

三、转变理念，避免肥胖污名化

曲伸教授强调，我们需正确认识肥胖，一个开明且进步的社会，不应该以对象的外表作为歧视和偏见的正常理由。对医疗保健从业人员而言，更应该理解体重过重可能是代谢健康异常的征兆。

况且，改变生活方式无法长期控制体重，与意志力无关。莫轻言“管住嘴，迈开腿”。一项长期减重荟萃分析结果显示，即使维持减重期的生活方式，原来减掉的体重有50%的人会在2年后恢复，80%在5年后恢复，减重反弹或与意志力强弱无关。

此外，减重药物污名化也不可忽视。许多保险公司拒绝支付减重费用，主要是由于对导致肥胖的原因存在误解，并将减重药物视为“虚荣药物”。

随着肥胖患病率的不断升高，肥胖患者看待自身和社会对待肥胖患者的态度变得重要。多项研究表明，肥胖与糖尿病、高血压等慢性疾病存在高度相关性。在不对肥胖施加污名化的情况下，肥胖患者需要看到客观上机体代谢与器官代谢负荷增加，更加关注自身的身体健康。

最后，曲伸教授总结道，肥胖病因错综复杂，机制未明，因此其研究基础临床急需转化。在诊疗方面，肥胖需从病因着手，因人施治。同时，肥胖管理需手段齐全，多头并举。期待在不远的将来，先进的AI技术可以和逐步建立完善的中心化管理模式相结合，惠及更多的肥胖症患者。

参考文献

[1] Prillaman M K. Why BMI is flawed—and how to redefine obesity[J]. Nature, 2023, 622(7982): 232-233.

[2] Lin Z, Feng W, Liu Y, et al. Machine learning to identify metabolic subtypes of obesity: a multi-center study[J]. Frontiers in Endocrinology, 2021, 12: 713592.

（本文转载自医学界内分泌频道）