问诊分析：混合磨玻璃结节PET考虑恶性，随访持续存在，中药吃了也没用，是必为肺癌了吗？

前言：肺结节的诊断有时候很简单，有时候也很难，甚至用上增强、PET-CT等更进一步的手段也没能确定。开刀又怕、不开也怕，我们该如何来临床决策与考虑？这类结友其实也正是后续处理最容易不一致的人群。前些日子有位结友问诊，我倒不太同意PET考虑恶性的诊断，反而更倾向良性病变的可能性大点。我们一起来看看。

病史信息：

基本信息： 

男性， 72岁。

主诉：

发现肺结节7月余。

现病史：

患者于2023年6月在当地医院就诊时完善胸部CT发现肺结节，发现后一直服用中药治疗，并定期复查随诊，最近1次于2023年12月23日复查胸部CT提示：双肺见多发类圆形无肺纹理区；双肺见少许条索样、斑片样高密度影，边界欠清；左肺下叶见结节状磨玻璃密度影，大小约1.3x1.9cm，边界不清，其内见小空泡影及斑片样实性成分；右肺上叶见结节样钙化影。双侧胸膜略增厚，局部见钙化影。2024年1月在某大学某医院完善PETCT提示：1.左肺下叶混杂磨玻璃结节，代谢增高，考虑恶性，请结合病理学检查。余双肺结节，未见高代谢，建议定期随诊。2.甲状腺两叶密度欠均匀，未见高代谢，请结合超声。3.左侧肾上腺内侧肢增粗/结节，未见明显代谢增高，考虑增生/腺瘤可能大，请结合增强。4.多发脑梗塞。左侧上颌窦炎。双侧声带功能性/炎性摄取。喉咽后壁炎性/生理性摄取。双肺间质性炎症。双侧胸膜局部增厚伴钙化。肛管炎性/生理性摄取。脊柱生理曲度失常。颈6向前滑脱。胸腰椎部分附件骨质增生。双侧髋周炎。余脑内及躯干未见明显异常代谢征象。2023年3月开始出现右侧胸痛，尤其是做家务以后明显，目前胸痛消失，有畏寒、乏力，无咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、胸痛、心慌、气急、头晕、头痛、发热等不适，精神、饮食、睡眠正常，小便正常，大便有时稀，1-2次/日，体重无明显变化。

曾就诊医院：

某省某市中医院，某大学某医院。

希望获得的帮助：

是否要手术，考虑我父亲年纪大了，我怕手术恢复差。

影像展示与分析：

病灶出现，整体显糊，邻近胸膜有波及。

病灶部分区域密度较高并伴小空泡征，磨玻璃部分密度过淡，轮廓欠清，邻近胸膜有增厚或炎性的改变。部分边缘似有细小毛刺。

小空泡内壁感觉较为有张力，整体轮廓欠清。

细毛刺有点长，不是太锐利；小空泡感觉更像扩张的细支气管似的；实性部分密度过高，而磨玻璃部分密度过低，且轮廓与瘤肺边界欠清晰；邻近胸膜有波及。

边缘不清，轮廓也不清晰，与胸壁之间细长纤维条索相连的样子。

此层显得轮廓较前面清楚了点。

有小血管进入，病灶磨玻璃密度，且欠均匀。

从箭头方向看，密度有移行过程，从高到低。

上图轮廓与边界较清。

轮廓与边界清，灶内点状偏高密度，边缘细毛刺。

有点呈类三角形，缺乏张力，无膨胀性。

单看此图像混合磨玻璃结节，轮廓与边界清，灶内有实性成分，与恶性较为符合，但它膨胀性不够。炎症恢复期也可以这样。

恶性也会如上影像表现，但仍感觉毛刺偏细长、实性成分收缩力不明显、整体膨胀性弱，而且磨玻璃部分密度过淡。

同样看上去实性部分密度过高而磨玻璃部分密度过淡，这样的影像表现容易是炎性的。

密度较高，但要注意这处与前面的实性伴空泡征的不是同一部位，是另外的一个中心。

密度高，边缘似有晕征。血管征有点走反了。

蓝色箭头是灶内血管的实性成分还是微小钙化？

冠状位显示病灶密度高的中心点有两处，并不相连。肿瘤这样表现的罕见，而炎性则容易解释。

矢状位见病灶：1、两个中心点（实性成分）；2、磨玻璃部分过淡呈片状；3、邻近胸膜有异常，却并不是直接延伸过去的，炎性才容易这样；4、病灶整体缺乏收缩力，也无膨胀性；5、实性成分的中间空泡过圆，局部支气管扩张伴周围炎可以这样，肿瘤坏死不能解释；6、叶间裂处有增厚，说明有炎症过。

2023年7月的影像报告。

2023年12月的影像报告。

2024年1月的PET-CT报告。

我的回复：

左下病灶多中心实性伴连接区域磨玻璃密度，总体收缩力不强，毛刺不锐利，微小血管进入无异常增粗，而且叶间裂处有实性增厚改变，相应胸膜有炎性牵拉与增厚。我觉得不符合恶性混合磨玻璃病灶的影像表现。考虑慢性炎伴纤维增生可能性大，但要查查结核与隐球菌等以除外特殊感染。如果相应检查均阴性结节，建议过4个月左右方便的话来杭州靶扫描下看看影像细节信息再说。意见供参考！

感悟：

今天这样的混合磨玻璃结节要我定说是什么，我也无法给出确切诊断意见。但我的理念一直是：1、恶性依据够不够；2、不管良恶性还能不能随访。这是关键！如果即使是恶性，仍风险不太大，由于诊断仍不确定，能再随访，那就再随访下。即使考虑良性的可能性略大，但如果一直恶性是等待不起，随访可能导致不良后果的，那么经过权衡后也得考虑干预处理，真切了是良性肉芽肿性炎或慢性炎也不亏。是为“不纠结于最后病理结果，而是从风险角度来权衡利弊来考虑干预与否”的理念。极少极罕见的情况，谁能完全避免？不能钻牛角尖，也不能以防万一，全部建议切除化验，无限扩大手术指征。再就是，不管普通CT、增强CT、PET-CT等都是仅供参考，还是要从细节影像特征入手，综合分析，多方权衡来进行临床决策。