问诊分析：太难了！到底是癌不是癌？我自己也搞糊涂了！

前言：医生太难当了！肺结节的诊断典型时谁都能看出来良性还是恶性，而不够典型时，第一眼看到时心中想着它像良性，就会往良性的方向找证据，心中想着它恶性，就会往恶性的方向找依据，所谓似是而非。前些天有位肺癌术后病人问诊，我看了片子后判断其右下术后出现的病灶也是肺癌可能性大，但后续交流中患者提供信息说之前向我问诊过，同一处病灶当时我认为不像恶性！这、这、这是怎么回事？我们来看看这个疑难的病例。

第三次问诊：2024年1月

疾病描述：

双原发肺癌术后三年三个月复查，发现右肺下叶背段胸膜下（im140）新增斑片影，大小约为13mmx8mm。

希望获得的帮助：

想请叶主任诊断新增斑片影的性质及以后的随访策略。

影像展示与分析：

先看不同时间段病灶的形态：

2020年术前时右下叶支气管旁有磨玻璃阴影，轮廓较清，但瘤肺边界略显模糊，与支气管壁贴着，膨胀性是不明显的。

到了2022年11月，此灶贴着支气管壁的部分靠纵隔侧磨玻璃成分范围变少了，但绕着支气管壁实性成分增多并向图片的正下方方向（两支气管分叉处之间）延伸。基本上看不出磨玻璃成分了。

上图是这次问诊时有背后病灶的地方，2022年11月时是没有的。

到了2023年5月，右下支气管旁的病灶较2022年11月时没有明显变化。

另处有点状高密度影。

上图是2024年1月时最新的，右下支气管旁病灶（病灶A）与2020年术前时相比是进展的，但与2022年11月密度增高后时的比又没有明显进展，且感觉稍疏松了一点点。

上图是另处病灶（病灶B）混合密度，紧贴胸壁。

为了判断会不会是转移灶，需要明确已经手术的病灶形态与病理具体信息：

术前时右侧病灶是混合磨玻璃密度，轮廓与边界清楚，有分叶征，空泡征以及支气管通气征，胸膜也有轻微牵拉，是典型的恶性影像表现。

术后病理（右侧）示：浸润性腺癌贴壁生长型为主，部分腺泡型。

上图是左侧病灶（同时也看见右侧病灶）影像上也是混合磨玻璃密度，轮廓与边界清，实性成分明显，灶内有小空泡征，表面不平有浅分叶，似有支气管截断征，与胸膜间有条索状连着。是非常典型的浸润性癌表现。

左侧病灶病理示：浸润性腺癌，贴壁生长型和腺泡型。

我的回复：

你所说的右下叶靠近脊柱这边红色圈起来的病灶，2022年11月时都几乎没有的，即使2023年5月也只是几个小点状密度增高影，而且2024年1月的整体显得较散，没有膨胀性，也无收缩力，我觉得更符合炎性病灶些，至少不能首先考虑恶性，更不考虑转移性，建议口服抗炎治疗（若有呼吸道症状，也可考虑静脉消炎）10-12天，之后间隔8-10个周左右复查下再说；蓝色圈起来这处对比2022年11月到2024年1月的似乎进展不明显，但如果回头看2020年2月时的，此处是磨玻璃密度的随影，而且轮廓与边界较为清楚，与磨玻璃为表现的肺癌是较为符合的，那说明随访时进展的，而且现在已经基本都是实性密度了。结合术前右上叶与左上叶的肿瘤影像形态，与右下这处其实也是很像的。所以右下这处要考虑恶性，而且考虑浸润性腺癌，腺泡为主型可能性较大。对于此灶来说，应该要考虑干预处理的。看肺功能情况以及全身情况，若不能耐受右下叶切除，则可考虑立体定向放疗。意见供参考！

剧情反转：

结友说他之前问诊过我的，说我认为右下病灶A不像恶性：

赶紧找出来当时分析过的文章,先找当时2021年12月时的问诊资料：

第一次问诊：2021年12月：

病史信息：

我父亲双原发肺癌，去年（2020年）3月行右上肺叶切除，右上叶肿瘤病灶大小为2.5×1.8×1.2，la3。去年（2020年）4月行左上肺肺段切除，左上叶肿瘤病灶大小为1.8×1.5×1.0，1a2。左上肺术后20个月复查，右肺下叶后基底段(Im140)见实性小结节影，大小约为9mm×6mm。市医院医生比对术后6份ct文件后确认实性结节并非新发，而是术后就一直存在。比对术前ct发现一个1.3×1cm的被漏诊的磨玻璃结节，局部密度-580左右。医生将两个结节联系起来，认为这两个结节是同一个结节，只是在右肺术后被动牵拉，密度增高，考虑微浸润腺癌。

我的回复：

前面绿色圈起来的模糊磨玻璃影，术前没有的，且边缘不清，考虑局部炎性可能性大；后面右下红色箭头所指的分别是术前与术后右下部分的病灶（就是这次的病灶A），术前是淡磨玻璃影，边缘略糊，邻近支气管，术后密度变高，高了不少，从磨玻璃如果是肿瘤来说，似乎发展不应该这么快，所以仍要考虑炎性可能性大些，但毕竟右上与左上都是肺癌，这处病灶也无法排除恶性的可能性。但右上叶已经切了，左上叶也已经段切了，右下这处病灶又在离支气管很近的地方，无法局部楔形切除，真或恶性也基本上只能选择SBRT或其他局部治疗措施。所以我的意见是：考虑非肿瘤性可能性大些，即使是肿瘤也没有外科干预的指征，建议先再观察随访下，若随访后更倾向是炎性则继续随访，若真有进展考虑恶性可能性大了，则届时来考虑消融、SBRT或其他局部治疗措施。以上供参考！

我再截取部分当时分析的内容如下：

我们再来看术后复查当地考虑微浸润的右下病灶，到底像不像恶性：

右下叶可见磨玻璃结节，密度较高，病灶有点长条状，局部膨大，像下略弯曲的锤子，紫色箭头所示处边缘似有细毛刺，锤子的柄密度较高

病灶沿支气管有点绕着生长，密度整体看较高，过高了点

上图粉色箭头示病灶，基本上实性的，磨玻璃成分不明显，围绕支气管长

即使病灶已经只有少许成分的地方，仍是高密度的，也是条状，轮廓略显模糊

那么术前又是如何的呢？

术前同样此处（按与支气管的关系来判断应该是同一处），可见磨玻璃影，似乎多个中心点串珠样排列，密度低，略显模糊

上图见还是成片的，不是多个，说明表面不平，但密度仍低

上图密度低，就在支气管边上

上图也显示病灶，密度低，沿支气管壁走行

上图示病灶，已经成分比较少了

上图更不明显了，局部少许淡磨玻璃，边模糊

从术前的病灶样子来看，整体边界也还算清楚，肿瘤范畴的可能性也是有的。但对比2021年12月份复查的片子看，怎么变成基本实性的了呢？肿瘤恶性程度高？发展快？腺泡型或乳头型？抑或实体型或微乳头型？感觉不太好解释！如果恶性程度高的肿瘤，侵袭力强，破坏力大，应该膨胀性生长，侵犯破坏支气管壁并倾向圆形或类圆形生长，而且容易一开始就是实性的；如果是贴壁为主型或原位癌之类，不应该发展这么快！我们还看到其他部分也有异常：

从上述分析当中，发现其实病灶A密度明显增高不是2022年11月份时发现的，而是2021年12月份时就已经是高密度的了。

第二次问诊：2022年5月

疾病描述：

我父亲双原发肺癌，术后20个月复查，右肺下叶后基底段见实性小结节影，9mmx6mm。半年前咨询过叶主任，半年后复查，想请叶主任再帮忙看下这个实性小结节有没有进展，变大或变实或其它的什么变化，并判断良恶性。

我的回复：

报告所示183、140层面的结节我看是血管影，不是结节（红色圈起来的）；190层面未及明显病灶（绿色圈起来的区域）。另外见微小结节，截图如下（桔色圈起来的），但过小，没有临床意义，可术后按常规复查随访，现在不必处理，也不必干预。对于右下中央的病灶，感觉这个位置在支气管边上，密度高，环着这壁的样子，片子上我看到了，但我觉得不像结节。

此次问诊的后续追加意见：

从22年11月（其实纵观所有过程来讲，是从2021年12月到24年1月感觉进展是不太明显的。但与2020年2月时术前比是有进展的。确实感觉不太好解释。如果是恶性，为什么后面没怎么进展；如果是良性，为什么从2020年2月到2022年底（其中是2021年底时）又有进展。反正不能考虑手术，要么再随访下？半年复查。或者做下PET-CT，看看代谢高不高。或者先抗炎治疗（针对脊柱旁新的病灶），抗炎治疗好了以后过8-10周再复查PET-CT或者来杭州市肿瘤医院查下右下叶靶扫描，从不同角度看看病灶A的影像细节表现再决定。这样可能比较稳当。

感悟：

太难了！右下病灶A从影像变化、发展情况以及结合原来手术的两处肿瘤病灶综合考虑，真的用良性或恶性似乎都不能完全解释。而且它的形态还是与浸润性腺癌腺泡型是像的，可确实2020年2月术前那么淡的磨玻璃密度，到了2021年底成了实性密度无法用肺癌来解释，发展太快！如果发展快，那么后续随访应该继续进展，可它又停下了前进的脚步！梳理整个过程后，我现在觉得或许应该更倾向良性考虑点，但要我下更确切的结论真不敢。从后半段进展不明显来看，我想再随访下总不至于有多大不良后果，真SBRT过段时间更明确再给也可行，反正不考虑手术处理的。还是建议半年后靶扫描再看吧！如果靶扫描后从细节分析更倾向良性，那么继续半年随访；如果更倾向恶性，那么再查PET-CT看代谢情况。如果代谢增高，可考虑SBRT；如果代谢不增高，则仍半年复查随访。