前降支支架内闭塞导丝从支架外缘通过的补救

导丝不在血管真腔

1 病例资料

患者男性，33岁，发作性胸骨后不适3个月余入院。

患者缘于3个月余前无明显诱因出现胸骨后不适，伴恶心呕吐，无肩背部及上肢不适，后患者再次呕吐后出现晕厥，120送至县医院给予心肺复苏、电除颤，行急诊PCI于前降支近段植入支架1枚（影像未见），术后给予抗血小板聚集、稳定心律、降脂固斑等综合治疗后好转出院，院外规律服药，5天前患者无明显诱因出现胸前区憋闷感，先后就诊于当地医院，造影提示前降支支架内完全闭塞。

既往曾行气管息肉切除术，余无特殊。

入院查体未见明显异常。

入院心电图提示：窦性心律，前壁导联Q波，ST-T改变。

2 入院相关检查

血、尿便常规、肝肾功能、血糖血脂、甲状腺功能、凝血功能、糖化血红蛋白未见明显异常。

血小板聚集功能：血小板最大聚集率（ADP）24.8%、血小板平均聚集率（ADP）21.3%、血小板最大聚集率（AA）21%、血小板平均聚集率（AA）16.9%。

3 入院诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

        冠状动脉支架植入后状态

        陈旧性心肌梗死

气管息肉摘除术后状态

4 药物治疗

阿司匹林100mg 1/日，替格瑞洛90mg 2/日

酒石酸美托洛尔12.5mg 2/日，瑞舒伐他汀10mg 1/晚

5 择期冠状动脉造影

左主干及回旋支未见明显异常，前降支近段可见支架影，支架内闭塞。

6 治疗过程

EBU 3.5指引导管后，回旋支内导丝保护。导丝很顺利通过前降支闭塞处到达远段，经微导管推注造影剂确认导丝在真腔，开始预扩张？

1.5mm、2.0mm球囊依次扩张。

球囊扩张后造影，前降支恢复1级血流，但远端分支血管没有充分显影。

继续球囊扩张，远段血流似乎好转，但感觉不对劲，因为远端分支血管没有显影。

利用Stent Boost技术观察球囊与支架关系，球囊似乎在支架下方。

多角度造影怀疑近段导丝是否穿过支架到达血管远段。

IVUS发现近段导丝确实不在真腔。

尝试用另1根导丝通过近段支架送至前降支远段。

沿第1根导丝球囊扩张阻断假腔，导丝还能通过。

尝试寻找近段真腔的过程。

终于将导丝送至远段。

IVUS证实第2根导丝找回血管真腔！

球囊沿第2根导丝扩张。

通过预扩球囊、非顺应性球囊、切割球囊扩张，造影显示支架内狭窄减轻，远端血流3级。

支架内药物球囊扩张。

最后造影及IVUS，下台。

半年后患者再诉不典型不适症状，复查冠脉造影，前降支血流缓慢。

7 术者小结

① 仔细读图，制定策略；

② IVUS、OCT等辅助手段非常重要；

③ 如果遇到CTO病变或分叉病变，更换7F指引导管很有必要；

④ 规范操作。