成人颈动脉夹层的治疗及预后|2024 AHA

论坛导读：颈部动脉夹层（CAD）是指颈部动脉内膜撕裂，血液进入管壁，形成壁内血肿，进而导致管腔狭窄、闭塞或瘤样改变。包括颈内动脉夹层和椎动脉夹层。大多数CAD发生于颈内动脉。CAD所致缺血性卒中占各种原因所致缺血性卒中的2%，却占青年缺血性卒中的10%～25%，因此，对于青年卒中患者，要注重对CAD的筛查。CAD的具体发病机制尚不明确，动脉性疾病、颈部动脉的活动性及其穿越的骨性结构对血管造成的损伤、感染可能参与CAD的发生；有学者认为CAD的发生是由于患者存在血管壁基因方面的缺陷，在外在因素如感染、轻微外伤等的作用下而诱发。CAD常见的临床表现为头颈部疼痛和神经功能缺损症状。影像学检查方法包括CTA、MRA、高分辨MRI和DSA均有助于诊断CAD，但各有优势与局限，应根据临床实际情况及患者的个体化进行选择。目前CAD的治疗方法包括急性期的溶栓治疗、抗血小板及抗凝治疗、血管内介入治疗。

颈部动脉夹层是中风的一个重要原因，尤其是在年轻人中。疑似颈动脉夹层患者诊断评估和治疗的数据冲突，导致实践中的可变性。我们旨在对轻微或无机械性触发事件的颈动脉夹层进行概述，重点总结现有证据，并对诊断评估、治疗方法和结果提出建议。AHA2024撰写小组成员通过文献搜索起草了他们的章节，重点是1990年1月1日至2022年12月31日之间的出版物，包括随机对照试验、前瞻性和回顾性观察研究、荟萃分析、意见论文、病例系列和病例报告。颈部动脉夹层的发生是危险因素、轻微创伤、解剖和先天性异常以及遗传易感性相互作用的结果。该诊断在临床和放射学上都具有挑战性。对于颈部动脉夹层导致的急性缺血性卒中患者，在其他符合条件的患者中，溶栓和机械血栓切除术等急性治疗策略是合理的。我们建议抗血栓治疗的选择应个体化，并持续至少3至6个月。夹层复发的风险较低，可以在诊断后早期考虑采取预防措施，并在高风险患者中继续采取预防措施。考虑到颈动脉夹层的临床和影像学预后因素，需要持续的纵向和基于人群的观察性研究来填补目前首选抗血栓治疗方案的空白。

用于颈部动脉解剖的诊断模式是磁共振成像（MRI）/磁共振血管造影（MRA）、计算机断层血管造影（CTA）、超声和传统的数字减影血管造影（DSA）。历史上，DSA被认为是显示管腔内容的参考成像技术，可以描绘内膜片、双腔和夹层动脉瘤的存在。然而，DSA提供的动脉壁信息有限（即壁内血肿）。此外，DSA具有围手术期风险（0.5%医源性夹层和0.15%中风）。

CTA是DSA的一种有效的非侵入性替代方法，可以显示管腔轮廓变化，具有快速采集时间、快速可用性和高空间分辨率；缺点包括暴露于辐射和碘化造影剂，对于壁内血肿，CTA可能显示偏心或新月形血管 壁增厚或椎体夹层中的皮征，但这些发现对颈动脉夹层既不敏感也不特异。假阳性CTA可能是由于模仿双腔的条纹伪影和模仿壁内血肿的脉动伪影。在非限制性非优势椎动脉夹层中可以看到假阴性CTA，但最常见的原因是夹层未能导致异常。

当使用包括轴向脂肪抑制T1加权成像在内的适当协议时，MRA在识别壁内血肿方面可能优于CTA。MRA的局限性包括成本、可用性、患者相关限制（如起搏器和Claus-滋养层）以及颈部飞行时间MRA的诊断局限性（如湍流或血管转向导致的信号丢失、易受伪像和血流反向伪像影响）。MRA假阳性可能是由于湍流背景下的高信号和模拟动脉周围双腔征的邻近结构。假阴性MRA可能与超急性期壁内血肿无高信号有关。

颈部动脉夹层的发生是危险因素、轻微创伤、解剖和先天异常以及遗传倾向相互作用的结果。该诊断在临床和放射学上都具有挑战性。对于因颈动脉夹层导致的急性缺血性卒中患者，在其他符合条件的患者中，溶栓和机械血栓切除术等急性治疗策略是合理的。我们建议抗血栓治疗的选择应个体化，并持续至少3至6个月。夹层复发的风险较低，可以在诊断后早期考虑采取预防措施，并在高风险患者中继续采取预防措施。考虑到颈动脉夹层的临床和影像学预后因素，需要进行持续的纵向和基于人群的观察性研究，以填补目前首选抗血栓治疗方案的空白。

原文索引：

Yaghi S, etal. Treatment and Outcomes of Cervical Artery Disp in Adults: A Scientific Statement From the American Heart Association. Stroke. 2024 Feb 1. doi: 10.1161/STR.0000000000000457.